Le thème que l’on m’a demandé de traiter ce soir devant vous n’est pas un grand classique du genre…au moins à Paray le Monial. En préparant ce que je vais vous présenter je suis devenu un  peu économiste un peu philosophe un tout petit peu théologien, alors que je suis juriste de formation. Ce n’est pas pour ça que je vous ferai une conférence magistrale. Mon but est de vous donner des points de repères – ce que je crois être des points de repères – plus pour nourrir notre réflexion, que pour clore, par une parole définitive, le sujet.

Ce titre peu facile d’un premier abord peut rebuter et demande dans un premier temps à être décortiqué. C’est ce que je vais faire de manière à préciser le champ de cette intervention. Je ne me hasarderai pas à vouloir définir la « Conscience ». Mais je me dois de dire ce que j’entends par conscience : c’est le lieu de débat chez l’homme, où la volonté (ce qui pousse à agir) passe les éléments de la décision au tamis des valeurs acquises, retenues et reconnues. On admettra qu’il existe une conscience universelle qui fait que l’homme, être naturellement social, a accès par son libre arbitre au choix du bien. Il est dès lors difficile de ne pas qualifier la conscience de morale, faisant référence ainsi aux mÅ“urs qui nous font vivre, comme l’explique si bien l’Eglise dans la constitution conciliaire Gaudium et Spes (16).

Ainsi s’agissant de traiter aussi l’économique, je retiendrai plus particulièrement ce dernier paragraphe : Plus la conscience droite l'emporte, plus les personnes et les groupes s'éloignent d'une décision aveugle et tendent à se conformer aux normes objectives de la moralité.

Attachons-nous maintenant à définir ce que l’on entend traiter en parlant d’économie de la santé. Me souvenant de ma formation « hellénistique », je reprends le mot de base contenu dans les deux premières syllabes du mot économie, ce qui est en rapport avec la maison (oikos), l’organisation domestique (oikonomia) : ensemble des activités d’une collectivité humaine relative à la production à la distribution et à la consommation des richesses (définition du Larousse). Les richesses concernées – produites, distribuées, consommées - seront celles relevant de la santé. C’est donc la santé dans son aspect d’organisation qui sera l’objet de notre réflexion ce soir.

Or dans la mesure où « l'économie est aussi la science qui a pour objet l'allocation optimale de ressources rares », très vite la problématique, dans mon propos, va être celle des choix. En matière de santé, pourquoi prendre telle voie plutôt qu’une autre, pour quoi privilégier tel domaine plutôt que tel autre, pourquoi investir sur le soin de telle pathologie plutôt que telle autre…. ?

Ce qui me permet de reformuler le titre de mon topo de ce soir, pour le préciser : quels fondements éthiques dans les choix en économie de la santé.

Le cheminement que je vous propose est le suivant :

1- La santé a toute sa place dans l’économie, elle n’est pas à part et constitue un élément essentiel du développement et de la croissance.

2- On confond souvent financement de la santé (ou du système de soins) et économie de la santé. La maîtrise du financement est-elle antinomique avec le développement du système de soins ? La solidarité est-elle une valeur de référence ?

3- Les tentations de tourner le dos à la solidarité.

4- La régulation, quel que soit l’organisation du système de soins, existera toujours.

5- Quelques dérives des systèmes de santé des pays riches : la demande sécuritaire, la sur-spécialisation médicale.

6- L’impossible équation entre les quatre garanties attendues d’un système de santé, réponse aux fondements de la doctrine sociale de l’Eglise.

7- En guise de conclusion : l’Espérance qui nous habite.

 ---------------------------------------------------------------------------------

1- La santé a toute sa place dans l’économie, elle n’est pas à part et constitue un élément essentiel du développement et de la croissance.

Un discours un peu convenu peut conduire à penser que la santé représente une charge (un poids économique) à fond perdu pour une nation : quelle richesse produite, par rapport aux richesses produites par l’agriculture, l’industrie, les services comme la banque, le conseil ou la maintenance…Dans le discours commun – proche de celui du café de commerce – la santé n’a pas de prix mais elle a un coût. Cet adage devenu populaire est souvent une introduction au « trou de la sécurité sociale » et à ses difficultés de financement. On confond allègrement Economie de la santé et financement de l’assurance maladie, laissant penser que l’entretien de la santé ne constitue qu’une charge et n’est pas source de richesse, de croissance, ni de prospérité. En bref c’est un boulet économique, qu’il faut subir en rognant sur ses économies, sur son épargne ou sur des ressources qui pourraient être affectées ailleurs.

Or il n’en est rien, l’économie de la santé est partie intégrante de l’économie générale d’un pays, elle produit des richesses et contribue à sa prospérité. Elle n’a pas à être mis à part, même si elle se distingue par quelques singularités.

Commençons par les pays pauvres (.ppt carte du monde) = carte du monde avec part des dépenses de santé par rapport au PIB (indicateur représentant la richesse d’un pays). Souligner la place des pays du SUD, qui ont les taux les plus faibles, avec les richesses aux volumes les plus faibles.

Dan les pays très pauvres où la santé est mauvaise (espérance de vie très courte par exemple) et le niveau d’éducation très faible, la spirale du développement tourne vers le bas, et le pays s’enfonce un peu plus dans la pauvreté. Au contraire, Santé et Education deviennent complémentaires pour inverser cette spirale quand l’espérance de vie atteint un minimum. OMS (Organisation Mondiale de la Santé) et Banque mondiale (comme d’autres organismes internationaux accompagnant le développement) ont compris à  partir des années 1990 le « caractère stratégique et prioritaire de la santé dans le déclenchement du développement économique. » Ces organismes ont adapté leur aide à cette réalité. Le fléau des maladies endémiques cloue sur place l’économie de ces pays. 7 sidéens sur 10 sont en Afrique. Un pays comme la Zambie compte 20 % de sa population atteinte du SIDA (séropositive). Parmi les cadres du pays (c'est-à-dire les personnes les mieux formées, susceptibles de tirer le pays vers le haut), ce pourcentage s’élève à 50 %. Imaginons de telles données pour la France.

C’est toute la population zambienne âgée de plus de trente ans qui est décimée dans les quinze prochaines années. Comment organiser une société et développer une économie quand la population est presque exclusivement dans les classes d’âge allant de 15 à 25 ans ?

A l’opposé dans les pays riches dits du Nord, le système de soins exerce un effet d’entraînement sur l’ensemble de l’économie. Sans vouloir vous rassasier de chiffres, en France dans la consommation des ménages la santé (les soins de santé, plus exactement) se trouvent en quatrième position, après l’alimentation, le logement et le chauffage. La santé en France c’est aussi deux millions de personnes employées dans cette branche, soit 9 % de la population active.

L’économie de la santé a aussi un effet d’entraînement sur les autres secteurs : pourquoi les politiques sont très attentifs à leur Hôpital si ce n’est à cause de l’effet d’entraînement sur le secteur géographique correspondant à leur zone d’influence électorale. Un Hôpital employant 500 personnes injecte tous les mois, sur la zone considérée, par le salaire qu’elles perçoivent près de 1 million d’euros… de quoi faire vivre l’économie locale. Enfin la branche santé représente 6 % de la valeur ajoutée nationale, soit deux fois plus que l’agriculture et 50 % de plus que l’énergie. De plus elle ne pèse que très peu sur la balance des paiements, car peu gourmande en produits d’importation.

Toutefois ce n’est pas sans effet pervers, car le système de financement peut conduire à un blocage sur l’emploi, donc sur l’évolution de la croissance de la richesse nationale quand celui-ci est approvisionné par des prélèvements obligatoires (cotisations ou impôts). Ainsi une grande part de l’économie de la santé est financée par un revenu redistribué.

C’est cet effet pervers qui conduit certains pays développés à limiter ou à maîtriser les dépenses de santé.

2- On confond souvent financement de la santé (ou du système de soins) et économie de la santé. La maîtrise du financement est-elle antinomique avec le développement du système de soins ? La solidarité est-elle une valeur de référence ?

Nous allons maintenant nous poser ces deux types de question. Mais avant cela faisons ensemble le constat que la demande en soins de santé est particulièrement difficile à cerner. Déjà la définition même de la santé demeure une notion vague, notion qui évoque plus l’étendue de la toundra russe que la petite prairie du bocage normand. Arrêtons-nous un instant sur la définition donnée par l’OMS : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. » Devant cette définition j’ai toujours eu la tentation de remplacer le mot santé par le mot Bonheur. Vous pouvez essayer à votre tour. Comme le faisait remarquer la semaine dernière une employée dans le salon de coiffure où je me trouvais, je trouve que mon travail vaut bien 10 séances chez la psychologue. La Sécu ferait mieux de rembourser ce que je fais, et ma cliente s’en porterait aussi bien. Et la sécu ferait des économies. J’avais envie d’ajouter : l’OMS est d’accord avec vous. Je retiendrai pour ce soir la définition du Larousse : Etat d’un individu dont l’organisme fonctionne bien. Même avec cette définition, on saisit bien la part subjective qui va conduire à demander toujours plus au système de soins.

Ce qui pose d’abord problème c’est le niveau de la part des richesses consacrées aux soins de santé. Y a t il un niveau éthique, en dessous duquel il ne faut descendre, ou au dessus duquel il ne faut pas passer ? Pourquoi quand la France dépense 10, la Grande Bretagne ne dépense que 7 ou 8, alors que tous les indicateurs de santé entre les deux pays (espérance de vie, mortalité infantile, épidémiologie, morbidité …) ne montrent pas de différences notables. En fait, vu de façon assez générale, on notera que le niveau de dépenses de santé est culturellement et socialement bien accepté par la grande majorité des Français et est considéré comme un bien commun à préserver.

Le deuxième problème posé, c’est la croissance des dépenses de santé. Celles-ci ont tendance à croître plus vite que la richesse nationale. L’effet d’entraînement des dépenses de santé sur le reste de l’économie risque de se retourner contre l’économie générale, enrayant la croissance et pénalisant l’emploi. En effet notre système est financé par des prélèvements adossés au travail et aux revenus des ménages, et pour une part minime à l’Etat et aux collectivités locales. Ce financement est donc mutualisé, c’est à dire versé dans une caisse commune. Aujourd’hui je paye (ou je cotise) pour mon voisin qui est malade, en espérant que le jour (le plus tard possible) où je serai malade à mon tour, d’autres paieront pour me sortir de la maladie. C’est l’application du principe de solidarité enseigné par la doctrine sociale de l’Eglise.

Ainsi le financement des dépenses de santé en France en 2005 (dépenses courantes de soins et de biens médicaux) sont couvertes de la manière suivante (voir tableau .ppt) :

Sur 1000 de dépenses, couverture : 771 par la sécurité sociale, 73 par les mutuelles, 31 par les sociétés d’assurance, 25 par les institutions de prévoyance, 87 par les ménages et 13 par l’Etat et les collectivités locales. Soit plus de 90 % du financement totalement mutualisé. (seule demeure la part des ménages). On remarquera tout de même sa croissance en part relative d’une année sur l’autre.

Le gros risque (traitement au long cours, hospitalisation, urgence vitale…) est assuré par la solidarité nationale (assurance maladie obligatoire), de façon à ce que chacun soit couvert et puisse bénéficier d’un égal accès aux soins è signe de justice.

3- Les tentations de tourner le dos à la solidarité.

Dernièrement le ministre de la santé a interpellé une compagnie d’assurances qui propose un nouveau contrat d’assurance santé. En quoi consiste ce type de contrat ?

Plus cher de 15 % qu'un contrat-santé classique, ce produit se décompose en deux parties : une réserve remboursable représentant la moitié de la cotisation, une autre moitié conservée définitivement par l'assureur. Autrement dit, pour un contrat ordinaire vous payez 100. Pour ce contrat, appelé Contrat double effet, vous paierez 115. Le remboursement des frais médicaux s'effectue au départ sur la partie remboursable. Si au terme de l'année l'assuré n'a pas eu recours à son contrat, l’assureur lui restitue l'intégralité de cette part. S'il l'a utilisée en partie, la compagnie lui rend le solde. Au contraire, si le montant de la réserve remboursé est utilisé avant la fin de l'année et même dépassé, l'assuré est remboursé de ses frais sans pénalité selon les modalités du contrat, sans pouvoir prétendre au remboursement de sa cotisation.

Question : le principe de solidarité est-il bafoué par ce type de contrat, qui ne peut s’adresser qu’à des personnes en bonne santé, ayant une chance de récupérer une partie de leur mise, la réserve remboursable. Les personnes malades n’auront pas intérêt à payer plus cher un contrat pour lequel ils auront peu d’espoir de récupérer une partie de la somme engagée.

Réponse du ministre de la santé : ce contrat d’assurance complémentaire va "à l'encontre des principes de solidarité et de mutualisation qui sous-tendent l'organisation de l'assurance-maladie".

Réponse de l’assureur : les assureurs ne font que leur métier en proposant des produits adaptés aux évolutions sociales : "Une étude interne a montré que le taux des personnes qui faisaient l'économie d'une assurance complémentaire était passé de 5 % à 12 % en quelques années." Des gens jeunes, bien portants, ont donc estimé qu'ils pouvaient pratiquer une auto-assurance en complémentaire santé. D'où le risque qu'ils ne reviennent que plus tard dans le système. Ce contrat permet donc de les réintégrer dans un financement mutualisé et donc, au moins en partie, solidaire.

Je vous laisse le soin de vous faire une opinion sur la valeur éthique d’un tel contrat… bref je vous renvoie au jugement de votre conscience.

D’une manière plus générale, il existe une réelle tentation de renoncer à cette solidarité dans le financement soit parce que le sentiment est de payer trop pour les autres (solidarité horizontale) soit parce que le service en retour n’apparaît plus assez pertinent et qu’il est possible de s’en passer (solidarité verticale). Ce dernier sentiment est surtout présent dans les populations les plus jeunes qui ne font que peu appel – et c’est tant mieux – au système de soins de santé.

La solidarité ne va pas de soi.

4- La régulation, quel que soit l’organisation du système de soins, existera toujours.

Si la demande en biens de santé, parce que la santé demeure un bien précieux, est quasiment illimitée l’offre sera toujours limitée et les ressources à y consacrer encore plus. En effet il n’est pas envisageable de consacrer toutes les richesses d’un pays à l’amélioration de l’état de santé de ses membres. Dans les pays les plus libéraux (comme les Etats-Unis) la régulation des ressources consacrées aux dépenses de santé se fait par arbitrage personnel, c’est à dire au niveau de l’individu; et cela conduit nécessairement à une limitation, sauf à ce que l’individu renonce à la satisfaction de tous ses autres besoins.

L’Etat doit assumer les orientations en matière de santé, assurant ainsi son rôle d’arbitre dans les choix nationaux pour le bien commun de tous ceux vivant sous le même toit. C’est sa responsabilité de veiller au bon usage des fonds publics. Dans ce cadre, en 2004, le Parlement français a voté une loi de santé publique, fixant pour les années 2004-2008, 100 grands objectifs de santé (avec indicateurs de mesure) et cinq plans stratégiques : cancer, violence routière, handicap, santé environnementale et maladies rares. Un cadre est ainsi fixé, des choix sont arrêtés. Le champ (comme le volume de la loi : 85 pages du journal officiel) est large et vaste. Les ressources sont donc engagées sur plusieurs années. Cet engagement constitue une contrainte pour tous les autres champs de la santé qui ne sont pas cités dans cette loi.

D’autres types  de régulations sont mis en place. Par exemple au Royaume Uni,  les interventions très coûteuses comme les dialyses ou les greffes rénales sont décidées selon les résultats d’études coût-efficacité ou coût-utilité qui peuvent conduire à y renoncer quand le malade est trop âgé ou dans un état de santé trop précaire. Pour cela il prend conseil auprès d’un organisme public expert le NICE (National Institute for Clinical Excellence), qui indique si le NHS doit couvrir certains soins pour toute la population pour certaines indications seulement ou pour certains groupes de la population uniquement.

En France le rôle de la HAS est sensiblement le même. La Haute Autorité de santé est un organisme d'expertise scientifique, consultatif, public et indépendant, chargé d'évaluer l'utilité médicale de l'ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l'assurance maladie; de mettre en œuvre la certification des établissements de santé ; de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et du grand public.

La HAS formule des recommandations et rend des avis indépendants, impartiaux et faisant autorité. Ils permettent d'éclairer les pouvoirs publics quant aux décisions de remboursement des produits et services médicaux et de contribuer à améliorer la qualité des pratiques professionnelles et des soins prodigués au patient. C’est elle qui propose les listes de médicaments qui peuvent être déremboursés, pour service médical rendu insuffisant.

Il existe d’autres outils de régulation comme le panier de soins. Cette technique consiste à définir ce qui sera assurer par la solidarité la plu large. On définit à l’avance ce qui semble essentiel en terme de biens de santé. Ceci sera systématiquement pris en charge. La régulation porte dans ce cas sur la demande. Si l’individu souhaite aller au-delà de ce qui est prévu dans le panier de soins, il devra faire l’effort soit d’assumer ce risque ou cette charge par lui-même (= auto assurance), soit de contracter une assurance spécifique. Le panier est défini par la HAS, dans le cadre de la couverture complémentaire santé de la CMU (couverture maladie complémentaire.

Beaucoup d’auteur, d’homme politique parle de la nécessité de définir le besoin de santé. Pour ma part je trouve que cela revient à chercher le nom du soldat inconnu. Nous avons déjà eu des difficultés à définir ce q’est la santé, alors le besoin de santé…

(peinture.ppt) Je vous propose de regarder en arrière pour constater que le progrès médical n’est beau que s’il est partagé. Ainsi sur ce tableau, qui se trouve au musée de Quimper, on assiste à une veillée funéraire autour d’un jeune bébé mort prématurément. On perçoit comme une certaine fatalité sur les visages des personnages et on a l’impression d’assister à un rite bien ordonnancé, parce que souvent répété. Ceci pour dire qu’hier (tableau de la fin du 19^ème siècle) la mortalité infantile enregistrait des taux qui n’ont plus rien à voir avec ceux que nous connaissons  aujourd’hui…grâce au progrès de la médecine, qui a pu être partagé par le biais d’un système de santé solidaire.

5- Quelques dérives des systèmes de santé des pays riches : la demande sécuritaire, la sur-spécialisation médicale, les seuils normatifs.

Avec Didier Sicart, président du conseil consultatif national d’éthique (CCNE) je soulèverai un problème qui me semble aller vers une dérive moralement peu acceptable.  Nous sommes engagés sur une voie où la moindre défaillance de notre système de santé est devenue inacceptable. Je parle bien entendu de ce qui est médiatisé, mais le mouvement me semble être de fond.

Il y a indéniablement une exigence sécuritaire forte. Le corollaire de cette exigence est une pression tout aussi forte sur les acteurs de la santé et plus particulièrement les professionnels. Chacun prend la mesure de cette exigence, pour ne pas être pris en défaut. L’Etat édicte des normes, prend des mesures pour ne pas encourir de reproches si le moindre problème se manifestait. De ce point de vue le scandale du sang contaminé a fait son Å“uvre. Peu importe le coût, les tables de la loi sont dressées comme un bouclier protecteur : le scandale ne peut plus atteindre la puissance publique.

Pour le consommateur de soins, le message est clair : le risque doit être nul, donc le résultat parfait. Et tout le dispositif de soins est à disposition, et la sécurité est à rechercher dans la surabondance des actes médicaux ou médico-techniques.

Pour le professionnel de santé, appelons-le médecin, il se trouve pris entre la pression de l’Etat et celle du consommateur. Si au terme de son intervention le résultat attendu n’est pas au rendez-vous, la justice sera appelée à la rescousse. Ces propos peuvent paraître caricaturaux, et ils le sont probablement. Mais , comme le remarque D. Sicart, dans ce cas de figure la responsabilité médico-légale prend le pas sur la responsabilité du soin, et ce n’est pas neutre du point de vue économique, encore moins du point de vue moral.

Une autre dérive se manifeste dans la sur spécialisation médicale. Les impératifs de la recherche poussent les professionnels de la santé à segmenter de plus en plus leur champ d’investigation. Le monde du vivant est complexe, et l’approfondissement de sa découverte demande et exige cette segmentation. C’est ainsi qu’une spécialité médicale va se sur spécialiser. Recherche et clinique ne pouvant être scindées , il va être de plus en plus difficile d’approcher le patient autrement que par un « morceau » de lui-même. Le patient qui vient en consultation ne dépose pas sur la table d’examen une partie de lui-même, et puis s’en va. C’est une personne dans sa totalité qui vient consulter. Il ne faut pas voir dans ce propos le début d’un procès de la médecine, car cette remarque vient de médecins eux-mêmes. Il y a risque certainement pas fatalité.

L’argent tiré d’un traitement au long cours peut attiser certaines convoitises. Ainsi il y a 20 ans les normes admises pour la pression artérielle était de 16/9, aujourd’hui elle est de 13/8,5. Ces normes ont été abaissées aux termes d’études approfondies toutes financées par les laboratoires pharmaceutiques. Or il faut traiter une centaine de malades pendant 5 ans pour éviter une seule complication grave (infarctus du myocarde ou accident cérébro-vasculaire). Le bienfait d’éviter un tel accident est incontestable, mais quel en aura été le coût ? Hypercholestérolémie et diabète ont bénéficié des abaissements de seuil normatifs de la même façon. Des études de coût/efficacité intègrent désormais les recherches médicales sur ce type de sujet se rapportant à la prévention.

6- L’impossible équation entre les quatre garanties attendues d’un système de santé constitue cependant une réponse aux fondements de la doctrine sociale de l’Eglise.

Nous allons reprendre - synthétiquement, je vous rassure – le chemin que nous venons de parcourir. Au final, quelles sont les variables d’un système de santé acceptables par tous ; soyons ambitieux en lui donnant une valeur universelle.

Il y en quatre qui sont autant de garanties qu’un individu peut attendre d’un système de soins de santé socialement organisé :

v    L’égalité d’accès aux soins

v    La qualité des soins

v    La viabilité financière du système (ou la pérennité du financement)

v    La liberté de choix et le confort du patient (qu’il n’attende pas trop dans un état de souffrance).

Une telle construction semble indestructible tant qu’elle reste sur ces quatre jambes. Mais si on tente de toucher à une seule de ces garanties, on s’aperçoit que les trois autres bougent. Ainsi si l’on souhaite renforcer la viabilité financière du système, par exemple en limitant les ressources affectées aux soins, cela a un impact sur l’égalité de l’accès aux soins, si on augmente la participation individuelle des personnes soignées, ou sur la qualité des soins si on demande aux offreurs de soins de produire à moindre coût, ou sur le confort des patients si on limite l’offre de soins elle-même. Il y a donc tensions contradictoires entre ces quatre garanties, et l’équilibre n’est jamais acquis. Pour user d’une métaphore, j’oserai dire que l’équilibre ne peut être trouvé qu’en allant de l’avant, comme sur un vélo. L’équilibre final sera la résultante de la somme de déséquilibres successifs.

Comme le disait Mme Questiaux ancienne ministre et vice présidente du CCNE : il n’existe dans aucune société moderne de nombre d’or au delà duquel il serait mauvais de dépenser pour la santé. Elle précisait toutefois aussitôt qu’il doit y avoir une limite, fixé par un choix démocratique. Ce niveau une fois déterminé, l’effort ne sera pas illimité. Rappelons pour la petite histoire que c’est elle qui a déclaré qu’elle ne serait pas ministre des comptes, alors qu’elle était au ministère des affaires sociales.

A partir de ces garanties – jamais acquises, mais toujours objet d’une quête – nous pouvons distinguer comme en filigrane les fondements de la doctrine sociale de l’Eglise.

v    Bien commun : je ne poursuis pas seulement mon bien propre, mais aussi le bien commun de l’humanité. Il ne peut y avoir conflit entre les deux.

v    Solidarité : qui est la détermination ferme et persévérante de travailler pour le bien commun ; c’est à dire pour le bien de tous et de chacun parce que tous nous sommes vraiment responsables de tous (Compendium DSE -193)

v    Justice : un bien-être économique authentique se poursuit également à travers les politiques sociales de redistribution de revenu qui, tenant compte des conditions générales, considèrent opportunément les mérites et les besoins de chaque citoyen (Compendium DSE -303).

C’est donc à l’intérieur de ce système délimité par les 4 garanties que la dimension morale doit être recherchée. C’est au moment du choix, que la décision doit être passée au tamis du bien commun, de la solidarité,  de la justice. Dans la vie économico-sociale, il faut honorer et promouvoir la dignité de la personne humaine, sa vocation intégrale et le bien de toute la société. C’est  l’homme en effet qui est l’auteur, le centre et le but de toute la vie économico-sociale (gaudium et spes 63). Il faut lire ou relire les n° 330 à 335 « Morale et Economie » du compendium de la doctrine sociale de l’Eglise .

6- En guise de conclusion : l’Espérance qui nous habite.

Mon ambition ce soir n’était pas de vous faire croire que la décision, le choix en matière de santé, à opérer en conscience devait, pour être morale se dégager de toute contingence économique. Vous aurez compris que c’est tout le contraire : même engluée dans sa contingence inévitable, le choix prend une dimension éthique : l’exigence morale est toujours présente. Or il se trouve que l’aspiration sociale à une économie de la santé – reprenons le termes de production et distribution de biens de santé – rejoint les fondements de la doctrine sociale de l’Eglise. Bien commun, justice, solidarité constituent des références de choix en ce domaine,  dans le double sens de l’expression.

Au sens économique, la production de santé peut se caractériser avant tout comme une activité de service. Elle n’est pas que ça, puisque la production de médicaments est définie comme une activité industrielle. Mais l’économie de la santé est principalement une activité de service, à forte valeur ajoutée. C’est dire que la place de l’homme en tant que producteur y est importante. Par exemple en milieu hospitalier 70 pour cent d’un budget est consacré aux charges de personnels. Et ce ne sont pas les robots, les pilules ou un protocole à mettre en oeuvre qui vont remplacer le croisement deux regards ce que l’on a longtemps appelé le colloque singulier Médecin – Patient, plus largement défini aujourd’hui par la relation soignant-soigné.

C’est sur ce terme de service que je voudrais conclure, car le mot trop beau pour être rangé dans la seule sphère économique. La présence du fidèle laïc dans le domaine social est caractérisée par le service – signe et expression de la charité – qui se manifeste dans la vie familiale, culturelle, professionnelle, économique, politique sous des angles spécifiques. (Compendium DSE - 551). Le compendium consacre 24 paragraphes sur le « service » dans le chapitre sur l’engagement des fidèles laïcs, chapitre qui s’ouvre sur la conclusion « Pour une civilisation de l’amour ».

Pour rendre la société plus humaine, plus digne de la personne, il faut revaloriser l’amour dans la vie sociale – au niveau politique, économique, culturel – en en faisant la norme constante et suprême de l’action. Si la justice est de soi propre à arbitrer entre les hommes pour répartir entre eux de manière juste les biens matériels, l’amour au contraire et seulement lui (et donc aussi cet amour bienveillant que nous appelons Miséricorde) est capable de rendre l’homme à lui-même[1]. (Compendium DSE - 582)

Bibliographie.

v    Précis de théologie morale générale, Tome 2 - J.L. Bruguès - Editions Parole et silence 2003

v    Santé et Economie en Europe - B. Majnoni d’Intignano - Que sais-je ? 2001 n° 3620

v    La réforme des systèmes de santé - B. Palier -  Que sais-je ? 2004 n° 3710

v    La Médecine et la question du sujet, Enjeux éthiques et économiques – F. Dubas -  Les belles lettres 2004

v    Compendium de la doctrine sociale de l’Eglise – Conseil pontifical Justice et paix – Bayard - Cerf - Fleurus-Mame 2005

v    Journée du CCNESVS (Comité national d’éthique) du 17 mars 2000 in Gestions hospitalières, mars 2001 p. 197 et s.

v    Etudes et résultats – DREES – n° 505 juillet 2006 Les comptes nationaux de la santé 2005.

v    La santé entre l’éthique et la qualité – Carlo Foppa – in Perspective soignante n°5 septembre 1999.

v    La médecine doit-elle rendre des comptes – D. Tonneau – in Perspective soignante n°4 avril 1999.

v    Assurance-santé : la solidarité en question - Le Monde du 16 octobre 2006

v    Quand la santé va, l'emploi va - Le Monde du 16 octobre 2006